Un’intervista per approfondire il tema costi sanitari con due esperti del settore,
il prof. Carlo De Pietro, professore di managent sanitario presso il Dipartimento di Economia Aziendale, Sanità e Sociale della SUPSI e il sig. Gianfranco Rossi, economista aziendale e rappresentante per il Ticino di Tarifsuisse SA, un gruppo affiliato a Santésuisse, attivo nel settore delle tariffe sanitarie.
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Come mai l’assicurazione sanitaria di base (LAMal) prevede una copertura del solo 50% per gli interventi con l’ambulanza e un tetto massimo di spesa annua di 500 franchi (soccorso e trasporto) o 5’000 franchi (salvataggio)?
Carlo De Pietro (CDP): Molte persone utilizzano l’ambulanza a seguito di un incidente. In tal caso, se la persona ha un’assicurazione infortuni attraverso il datore di lavoro, questa finanzia integralmente il servizio. L’assicurazione LAMal (e quella infortuni non ottenuta tramite il datore di lavoro) finanzia solo parte dei costi degli interventi e dei trasporti in ambulanza. Una possibile giustificazione economica di tale situazione può essere rinvenuta in tre elementi: la frequenza del ricorso al servizio ambulanze, l’importo massimo che tale utilizzo genera e la discrezionalità insita nella decisione di chiamare l’ambulanza.
Il ricorso all’ambulanza non è estremamente raro, ma è difficile che sia molto frequente. I costi, dal canto loro, sono diversi tra cantoni e tipologia d’intervento, ma certamente non arrivano agli importi di ricoveri ospedalieri prolungati o a quelli di alcune terapie farmacologiche. Ciò significa che, pur oneroso, il ricorso all’ambulanza è economicamente sopportabile da parte di molte famiglie nel nostro paese. A ciò si aggiunge un certo grado di soggettività nella decisione di chiamare l’ambulanza o meno. L’eventuale disponibilità di un rimborso totale – cioè in assenza di franchigia, di partecipazione del 10% ai costi e di massimale – esporrebbe tale utilizzo al fenomeno del cosiddetto “azzardo morale” e cioè a scelte di consumo da parte dell’utente che non tengon conto dei costi del servizio, costi che sarebbero “scaricati” sull’assicurazione di base e cioè sulla collettività. Si noti che tale soggettività o discrezionalità è meno presente nel caso di un incidente, il che può contribuire a spiegare perché in quel caso l’intervento dell’ambulanza sia spesso pienamente rimborsato dall’assicurazione infortuni, come sopra ricordato.
Chiaramente questi massimali di 500 o 5’000 franchi al massimo in un anno (rispettivamente per i trasporti e per recarsi/rientrare dal luogo in cui viene dispensata la cura e per i salvataggi) possono costituire un’importante barriera di accesso ai servizi sanitari, soprattutto per le persone che soffrono di malattie croniche che richiedono trasporti frequenti.
Gianfranco Rossi (GR): Dei tetti alla copertura sono previsti dagli articoli 26 e 27 dell’Ordinanza sulle prestazioni (OPre) del DFI. Al momento dell’introduzione della LAMal, si è discusso se i costi di trasporto e salvataggio per malattia dovessero essere inclusi nel catalogo delle prestazioni. Alla fine, il Consiglio federale e il Parlamento hanno deciso per un compromesso: sarebbero stati inclusi senza tuttavia coprire tutti i costi, ma solo il 50% e fino a un certo importo massimo. In definitiva, si temevano conseguenze di costi elevati a scapito di chi paga i premi. Una maggiore partecipazione ai costi inciterebbe gli assicurati ad utilizzare i servizi di trasporto e ambulanza responsabilmente e solo se realmente necessari. Tuttavia, è possibile stipulare un’assicurazione complementare per coprire i costi superiori a questi importi. In caso di incidente, per es. in autostrada, in casa o facendo sport, per chi è assicurato contro gli infortuni i costi di trasporto d’urgenza sono interamente coperti dall’assicurazione infortuni.
Se richiedo l’intervento di un’ambulanza, mi viene dedotta la franchigia? E perché esiste la franchigia?
CDP: Sì, l’utilizzo dell’ambulanza è incluso tra le spese soggette alla franchigia, la quale rappresenta uno strumento comune nei prodotti assicurativi e svolge una duplice funzione. Da un lato, evita di dover aprire pratiche di rimborso onerose per importi “bagatella”. Dall’altro lato, la franchigia modera i consumi dell’assicurato: nel caso dell’ambulanza, l’assicurato che deve pagare l’intervento, la richiederà soltanto se lo ritiene veramente necessario.
GR: La franchigia si applica per la quasi totalità delle prestazioni coperte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). Con la sua introduzione, il legislatore ha voluto da una parte alleviare il carico amministrativo riducendo il numero di rimborsi per piccoli importi; d’altra parte ha voluto responsabilizzare gli assicurati chiedendo di contribuire ai costi in base ai mezzi e al loro stato di salute. Tutti gli assicurati possono scegliere la propria franchigia ogni anno. Esistono differenze tra le franchigie, per esempio tra adulti e bambini. Le donne incinte ne sono esentate.
La partecipazione del 10% ai costi è sempre prevista? Se ho già la franchigia perché anche il 10%?
CDP: Franchigia e partecipazione del 10% ai costi sono due strumenti distinti previsti dalla LAMal per la richiesta di un’ambulanza, ma anche per (quasi) tutte le altre prestazioni incluse nel pacchetto di servizi coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Tali strumenti sono entrambi pensati per responsabilizzare l’assicurato rispetto alle sue scelte di consumo.
GR: È così per la quasi totalità delle prestazioni delle Assicurazioni obbligatorie delle cure medico-sanitarie (AOMS). Prima di giungere a una copertura totale delle spese, in caso di malattia, vi sono questi due step partecipativi per ogni assicurato, ciò incita un ricorso alle prestazioni solo in caso di reale necessità. A differenza della franchigia, che l’assicurato può scegliere ogni anno, l’aliquota percentuale del 10% fino al raggiungimento dei 700 franchi all’anno è la stessa. I bambini godono tuttavia di una aliquota più bassa e le donne incinte ne sono esentate.
Perché il costo di un intervento con l’ambulanza è così caro?
CDP: Gli standard di prontezza, di competenze professionali e di attrezzature richiesti ai servizi ambulanza sono estremamente elevati. I criteri di accreditamento previsti dall’Interassociazione di salvataggio (l’organizzazione mantello dei servizi di soccorso medico della Svizzera incaricata dai cantoni) prevedono che il mezzo di soccorso arrivi sul luogo della richiesta entro 15 minuti dal ricevimento dell’allarme nel 90% dei casi di emergenza. Ciò richiede la disponibilità di équipe e mezzi sempre pronti in numerose località del territorio cantonale.
GR: I costi e le tariffe delle ambulanze dovrebbero essere trasparenti e comprensibili. Lo stesso Sorvegliante dei prezzi ha ripetutamente criticato le grandi differenze di costo tra i vari fornitori di trasporti in ambulanza e ha chiesto una tariffa uniforme.
Perché non esiste una tariffa unica a livello nazionale?
CDP: Il sistema sanitario svizzero è fondamentalmente federale. Nonostante l’introduzione della LAMal – in vigore dal 1996 – e di altre importanti leggi federali, l’organizzazione e il funzionamento dei servizi sono sotto la responsabilità dei cantoni. Differenze nelle strutture tariffali sono diffuse in altri comparti del sistema socio-sanitario. E differenze nei rimborsi (valore del punto Tarmed, valore del punto DRG, ecc.) sono la norma non soltanto tra cantoni, ma anche tra prestatori di cura.
GR: I cantoni sono competenti per la determinazione delle tariffe di un intervento con l’ambulanza. In alcune zone della Svizzera, il costo di un trasporto può essere fino il triplo rispetto ad altre. Queste differenze eccessive devono essere corrette. Le prestazioni a carico dell’AOMS devono avere una tariffa efficiente. Le tariffe devono basarsi su calcoli trasparenti dei costi.
Esiste in Svizzera il rischio di accesso alle cure e all’equità di trattamento?
CDP: Chiaramente franchigia, partecipazione ai costi e massimali rappresentano limiti alla copertura da parte dell’assicurazione di base. Tali limiti possono costituire un ostacolo all’accesso ai servizi per persone senza grandi disponibilità economiche, che potranno decidere di rimandare le cure o di rinunciarvi.
Se guardiamo alla LAMal, oltre un terzo della popolazione adulta ha “scelto” una franchigia di 2’500 franchi (livello massimo ammesso dalla legge federale), pur di pagare premi mensili inferiori. Per questo grande numero di assicurati, i rischi di accesso alle cure riguardano dunque sia i servizi ambulanza, sia gli altri servizi “coperti” dall’assicurazione malattia di base.
GR: In Svizzera l’accesso alle prestazioni del sistema sanitario è garantito. Se degli assicurati non sono in grado di sostenere i costi, vengono sostenuti con riduzioni dei premi e con prestazioni complementari.
Le offerte di servizi sanitari si basano su una presenza di personale altamente formato e specializzato. Oltre a questa forte componente umana, il servizio ambulanza deve garantire una presenza capillare sul territorio e una disponibilità 24 ore su 24, 365 giorni all’anno.
Ciò implica che i costi di tale offerta sanitaria siano estremamente elevati ma necessari, alla stregua di altri fondamentali sistemi che garantiscono la sicurezza della popolazione (polizia, pompieri). A differenza di questi ultimi la maggior parte dei costi sono a carico dell’utilizzatore finale, che si vede recapitare a volte fatture di intervento che possono superare i 1’000 franchi. Questo solleva interrogativi fondamentali sul finanziamento e sull’accessibilità dei servizi di emergenza nella regione.
Da oltre un decennio a livello nazionale si cerca di sensibilizzare il parlamento per far modificare la componente di presa a carico da parte dell’assicurazione di base, invero senza particolare successo. Pur rappresentando meno dell’uno per cento della spesa sanitaria, l’argomentazione principe del rifiuto di entrata in materia è sempre la preoccupazione di un aumento dei premi.
In Ticino, se ogni cittadino contribuisse (tramite le imposte) con meno di 10 franchi al mese, il servizio ambulanza potrebbe essere messo a disposizione gratuitamente. Attualmente la maggior parte dei costi (oltre il 50%) sono a carico del paziente: un’ambulanza disponibile con personale professionista h24/365, pronta a partire entro due minuti dall’allarme e che raggiunge il paziente entro 15 minuti dalla chiamata al 144 costa infatti quasi 1.2 milioni di franchi all’anno.
I costi delle prestazioni effettuate sono calcolati in maniera analitica e sono basati su quanto preconizzato da parte dell’ente certificatore nazionale (IAS). I conti dei servizi ambulanza sono controllati dall’autorità cantonale e approvati dai comuni, che provvedono a coprire gran parte dello scoperto tra il costo reale per intervento (1'400 franchi) e la fattura emessa al paziente (in media 850 franchi).
Alcune cifre per fornire un quadro della situazione. La Centrale di allarme e coordinamento sanitario Ticino Soccorso 144 riceve oltre 35’000 richieste di soccorso all’anno, ma meno di 22’000 si traducono in un intervento. Questo significa che già a monte gli operatori professionisti sono in grado di effettuare un primo triage dei bisogni dell’utenza. L’intervento dei soccorritori ha migliorato la prognosi del paziente in oltre il 35% dei pazienti gravi e per il restante 50% ha permesso di non peggiorarla. Oltre l’80% degli interventi concernono casi di malattia e di questi la metà sono per pazienti over 65. Nei prossimi 10 anni la parte di questa fascia di età sul totale della popolazione è destinata ad aumentare notevolmente: viviamo (fortunatamente) più a lungo e sempre più al domicilio. L’attuale sistema di presa a carico del soccorso preospedaliero, in Ticino come nel resto della Svizzera, rischia di impedire al paziente di far capo a questo fondamentale servizio perché (semplicemente) non se lo può (più) permettere.
Per cercare di continuare a garantire a tutta la popolazione ticinese l’accesso ai servizi di soccorso, i servizi ambulanza attivi sul Cantone permettono, per il tramite di una tessera sostenitore, di ridurre fino a eliminare i costi a carico del paziente in caso di salvataggio o soccorso con ambulanza (40 franchi all’anno per la persona singola e 70 franchi per le famiglie sono il contributo richiesto). Ogni anno un ticinese su 20 fa capo ai servizi di ambulanza: per meno del costo di un caffè al mese ci si può offrire questo importante e necessario servizio. Pensateci.
Roberto Cianella, Direttore FCTSA
